Antibiotiku lietošana vai atteikšanās no antibiotikām dzemdību laikā. Ko raksta vadlīnijās un kāda ir statistika.

Šī tēma ir aktuāla visām grūtniecēm, jo uzsējums uz BGS tiek veikts rutīnā katrai grūtniecei. Pamatā ņemšu UK vecmāšu vadlīnijas un statistiku, jo tā jau ir savākta, kā arī padalīšos ar savu pieredzi. Esmu arī palūgusi informāciju no SPKC (Latvijas Republikas Slimības profilakses un kontroles centrs), lai apkopotu kāda, tad ir mūsu Latvijas statistika. Tiklīdz saņemšu un būs iespēja apkopot, tā uzreiz papildināšu šo rakstu.

B grupas streptokoks (Streptococcus Agalactiae)
BGS ir labdabīga izplatīta baktērija, kas atrodas makstī un taisnajā zarnā. Tā kolonizē gremošanas, urīnceļu un reproduktīvos traktus aptuveni 20% līdz 40% pieaugušo Apvienotajā Karalistē un Īrijā. Reizēm tā var izraisīt urīnceļu infekciju, septicēmiju vai pneimoniju jutīgiem indivīdiem (parasti hroniski slimiem).

Sievietes, kurām grūtniecības laikā tiek konstatēts pozitīvs BGS uzsējums, reti, kad ir inficētas, tādēļ iejaukšanās ar ārstēšanu nav nepieciešama. Tomēr pastāv iespējams, ka sieviete, kas kolonizējusies ar BGS, dzemdību laikā var nodot baktērijas savam bērnam. 50% bērnu, kuri dzimuši kolonizētām mātēm, tiek kolonizēti ar BGS, taču arī viņiem nav nepieciešama ārstēšana.

Pastāv divi BGS infekcijas veidi:
1. Agrīnais BGS:
0-6 dienā pēc dzimšanas. Visbiežāk simptomi parādās jau pirmajās 24 stundās pēc piedzimšanas (90%). Gandrīz vienmēr tikai BGS pozitīvām mammām, taču nereti arī negatīvi testētām mammām. (1:1750 jaundzimušajiem).

2. Vēlīnais BGS:
Simptomi parādās 7 dienā pēc dzimšanas līdz 3 mēnešu vecumam.
Nav saistīts ar grūtniecību un, visticamāk, jaundzimušais ir ticis inficēts pēc dzimšanas. Par cik šis veids nav saistīts ar grūtniecību un dzemdībām, tad tālāk mēs to neapskatīsim.

Risks inficēties ar agrīno BGS infekciju palielinās šādos apstākļos un 78% jaundzimušo, kuri saslimst ar agrīno BGS, būs vismaz viens no šiem riska faktoriem:

  • Iepriekšējam bērns ir bijusi agrīna BGS infekcija.
  • Šajā grūtniecībā ir pozitīvs BGS uzsējums.
    Aptuveni 40-50% sieviešu, kurām iepriekšējās grūtniecība ir bijis pozitīvs BGS uzsējums, tas var atkārtoties esošajā grūtniecībā.
  • Priekšlaicīgas dzemdības (pirms pilnām 37 grūtniecības nedēļām) (risks palielinās par 22-38%) Priekšlaicīgi dzimušiem inficētiem ar BGS arī paaugstinās mirstības risks. Piemēram bērniem ap 33 grūtniecības nedēļu mirstības risks ir ap 20-30%, kas pakāpeniski samazinās un uz grūtniecības 37 nedēļu ir 2-3%. Tādēļ arī ir pamainītas vadlīnijas – dzemdētājām ar nezināmu BGS rezultātu un pilnībā iznestu bērnu, kas ir vismaz pilnas 37 nedēļas, dzemdībās intravenozi vairs neievada antibiotikas.
  • Bērns dzimšanas brīdī sver mazāk nekā 2500 g
  • Ieildzis bezūdens periods (plīsusis augļūdenspūslis/apvalks) vairāk kā 18 stundas. Neatkarīgi ar vai bez dzemdību pazīmēm palielina risku attīstīties BGS par 68%.
  • Drudzis sievietei dzemdību laikā (temperatūra virs 38°C un augstāk). Palielina saslimšanu ar agrīno BGS par 19%.
  • Konstatēts BGS sievietes urīnā vēlīnā grūtniecības laikā.

Tomēr lielākajai daļai sieviešu, kurām ir viens vai vairāki no šiem riska faktoriem, bērns nesaslims ar agrīno BGS infekciju.

Šādus skaitļus var ekstrapolēt attiecībā uz mātēm, kurām nav identificēti riska faktori:

  • 1:5000 iespēja saskarties ar agrīno BGS
  • 1:39682 iespēja piedzīvot jaundzimušo nāvi vai nopietnu slimību

Ar laicīgu un adekvātu agrīnā BGS ārstēšanu:

  • 87,4% mazuļu pilnībā atveseļosies
  • 7,4% mazuļu atveseļosies, taču ar paliekošām sekām
  • 5,2% mazuļu diemžēl mirs

Rīcība pie pozitīva BGS

Vecmātei ir jāizklāsta visi BGS riska faktori. BGS testa ietekme uz sievieti un mazuli pozitīva testa gadījumā, kā arī palielinātais medikalizācijas risks dzemdībās un jaundzimušā periodā. Ja nepieciešams BGS uztriepi var veikt arī agrāk, piemēram, ja iepriekš ir bijušas priekšlaicīgas dzemdības, pastāv risks, ka tas var atkārtoties. Tāpēc, jau laikus vara, veikt BGS uztriepi. Manuprāt, nu ļoti svarīgi ir pieminēt to, ka 4% sieviešu kurām bija negatīvs BGS, uz dzemdību brīdi viņš ir pozitīvs. Un pretēji! 13% sieviešu, kurām bija pozitīvs BGS, uz dzemdību brīdi tas būs negatīvs. Jo mūsu mikroflora ir mainīga, atkarībā no ārējiem un iekšējiem faktoriem. Taču pie mums Latvijā atkārtoti testi netiek veikti. Uztriepe tiek veikta vienu reizi un rezultāts fiksēts.

Pašlaik Apvienotajā Karalistē un Īrijā sievietēm, kurām pašreizējās grūtniecības laikā ir bijis pozitīvs BGS tests, saskaņā ar valsts vadlīnijām tiek piedāvātas profilaktiskas antibiotikas dzemdību laikā. Tā pat ir arī pie mums Latvijā.

Antibiotikas

Tiek uzskatīts, ka profilaktiska Iintravenoza antibiotiku ievadīšana dzemdību laikā znīcina BGS baktērijas no maksts pirms bērna dzimšanas. Kā arī antibiotikas šķērso placentāro barjeru, nodrošinot mazulim aizsardzību, gadījumā ja notiek transmisija. Tomēr Cochrane pārskatā tika secināts, ka tam trūkst pierādījumu. Antibiotikas samazina BGS infekcijas sastopamību jaundzimušajiem par 86–89%, profilaktiska antibiotiku lietošana nesamazina mirstības rādītājus, ko izraisa BGS vai citas infekcijas. Antibiotikas nenovērš visus agrīnos BGS gadījumus.

Ar antibiotiku lietošanu un to pārmērīgu lietošanu ir saistīti daudzi riski, tostarp zarnu darbības traucējumi, sēnīšu infekciju (candida albicans) sastopamība, paaugstināta jutība pret citām baktērijām, astma, alerģijas, aptaukošanās, obsesīvi kompulsīvi traucējumi, 1. tipa diabēts un anafilakse.

Intravenoza antibiotiku lietošana izslēdz plānotas ārpus stacionāra dzemdības. Gadījumā, ja tiek ieteikta un saņemta piekrišana antibiotiku profilaksei, vecmātes pienākums ir sazināties stacionāru, lai vienotos par aprūpes plānu. Tā tas notiek Apvienotajā Karalistē, kur vecmātes cieši sadarbojas ar stacionāriem un spēj kopīgi lemt par aprūpes plānu.

Alternatīva rīcība pie pozitīva BGS testa

Nav pierādījumu, lai ieteiktu kādu no tālāk norādītajiem līdzekļiem, taču sievietes var vēlēties apspriest tālāk norādītās alternatīvās iespējas:

  • Maksts skalošana ar hlorheksidīnu — izmaina baktēriju floru makstī. Cochrane pārskatā secināts, ka maksts skalošana ar hlorheksadīnu samazina jaundzimušā inficēšanos ar BGS, taču nesamazina saslimstību vai mirstību. Citu vielu, piemēram, ābola etiķa vai citronu sulas, iedarbība nav pētīta. Jebkura šķīduma lietošana makstī rada lokāla iekaisuma un reakcijas risku, lai gan nav ziņots par nopietnām blakusparādībām.
  • Ķiploki, ko sievietes var lietot gan iekšķīgi, gan kā maksts pesāriju, joprojām nav izpētīti. Mums visiem ir zināms, ka ķiplokam ir antibakteriāla iedarbība. Kombinācijā – ķiploka un propolisa ekstrakts iznīcina kaitīgos mikroorganismus neietekmējot cilvēka labvēlīgo mikrofloru. Sēnītes, baktērijas un vīrusi nevar izstrādāt rezistenci pret ķiploka un propolisa aktīvām vielām.
  • Kā arī C vitamīns un kalogēns var palīdzēt stiprināt sievietes organismu. C vitamīns palīdz uzturēt normālu imūnsistēmas darbību un kalogēns palīdz spēcināt augļa apvalkus, lai caur tiem augļūdeņos neiekļūst BGS baktērijas.
  • Arī homeopātija var tikt apsvērta, lai līdzsvarotu savu maksts mikrofloru. Šādā gadījumā ir jāvēršas pie homeopāta, kurš individuāli izrakstīs homeopātiskos zirnīšus.
  • Perorālie probiotiķi – neliels testa pētījums liecina, ka ikdienas probiotikas samazina BGS skaitu, tomēr nav efektīvas, lai to pilnībā neitralizētu.
  • Dzemdības ūdenī – samazina BGS kolonizācijas un infekcijas biežumu, jo tiek uzskatīts, ka ūdens nomazgā baktērijas no bērna. Sievietēm, kuras dzemdē ūdenī ir mazāka iespēja piedzīvot nepamatotu mediķu iejaukšanos dzemdību procesā. (avots raksta beigās)
  • Izvairīšanās no iejaukšanās — kā, piemēram, tādas iejaukšanās kā parastā rutīnas vaginālās apskates, augļūdens pūšļa atvēršana, asins parauga ņemšana no bērna skalpa un bērna sirds toņu monitorēšana ar STAN (kad maza spirālveida stieple tiek ieskrūvēta bērna galvas ādā). Visas šīs iejaukšanās visticamāk palielinās vertikālās transmisijas iespējamību. BGS kolonizētajām sievietēm varētu būt piemērotāk dzemdēt mājās ūdensdzemdībās ar mazāku iejaukšanās risku. Jāpiemin, ka pētījumi šajā sakarā nav veikti.

Tikai sievietei ir tiesības izlemt par labu kādai no metodēm. Vai tās būs iepriekš aprakstītās alternatīvās metodes vai antibiotikas dzemdību laikā. Vairāk par informētu piekrišanu vai informētu atteikumu dzemdniecībā lasi citā manā rakstā. https://birthwonder.eu/lv/informeta-piekrisana-un-atteikums-dzemdnieciba/

BGS infekcijas pazīmes un simptomi

Ja bērnam rodas simptomi, tad nekavējoties ir jānodrošina pediatra konsultācija (neatkarīgi no BGS statusa), lai saņemtu ātru ārstēšanu. Kā jau iepriekš minēju 4% sieviešu, kurām bija negatīva BGS analīze, uz dzemdību brīdi BGS var būt pozitīvs.

Vecākiem un vecmātei jābūt uzmanīgiem un jāvēro sekojošās lietas:
● Antenatālā izglītība
● Elpošanas traucējumi (paātrināta elpošana, apgrūtināta elpošana, ņurdēšana vai citi neparasti trokšņi, elpošanas apstāšanās vai ilgstoši ieelpas pārtraukumi)
● Temperatūra ārpus pieņemamā diapazona (36–38°C), ievērojamas temperatūras svārstības vai ievērojami slikta perifērā perfūzija (pagarināts kapilāru pildīšanās laiks, pazemināta ādas temperatūra, bāla vai plankumaina āda)
● Ievērojamas sirdsdarbības ātruma izmaiņas, tahikardija, bradikardija
● Letarģiskas, vājas, neparastas uzvedības reakcijas
● Barošanas grūtības, atteikšanās ēst, vemšana, vēdera uzpūšanās
● Krampji
● Dzelte 24 stundu laikā pēc dzimšanas
● Asiņošana (sasitumi, neparasts pietūkums, īpaši uz galvas)
● Hipoglikēmija, hipotensija, zems skābekļa piesātinājums, metaboliskā acidoze, respiratorā acidoze. Lai identificētu šos simptomus, parasti ir nepieciešams medicīnisks aprīkojums, kas var nebūt pieejams mājas vidē

Papildu komplikācijas var būt septicēmija, pneimonija un/vai meningīts.


Gadījumā, ja sievietei ir pozitīvs BGS tests un viņa ir izvēlējusies atteikties no profilaktiskām intravenozi ievadītām antibiotikām dzemdību laikā, vecmātei ir rūpīgi jādokumentē pārrunas. Savukārt dzemdību laikā jāizvairās no liekām vaginālām pārbaudēm un izvairīties no citiem riska faktoriem, kuri var palielināt vertikālo infekcijas transmisiju, kas ir aprakstīti iepriekš. Jaundzimušais ir jānovēro vismaz 24 stundas pēc dzimšanas. Vecmātei un vecākiem jāvēro agrīnie BGS simptomiem un jābūt gataviem neatliekami izsaukt neonatologu, lai uzsāktu ārstēšanu.

Tradicionālās terapijas atteikšanās plašākas sekas

Ja sieviete izlemj atteikties no profilaktiskas antibiotiku terapijas dzemdībās, tam būs papildus ietekme uz viņas un viņas mazuļa aprūpi tuvākajā pēcdzemdību periodā. Slimnīcu politika ievērojami atšķiras tādēļ vecākiem ir nepieciešams atbilstoši izglītoties par vietējās slimnīcas vadlīnijām, pirms apsvērt BGS testa veikšanu un uzzināt par ārstēšanas iespējām.

Neabšaubāmi antibiotikas vajadzības gadījumā var glābt dzīvību, taču sievietēm jāapzinās, ka viņas var izvēlēties novērot vai bērnam nerodas infekcijas pazīmes un simptomi, nevis lietot profilaktiskas antibiotikas. Ja māte izvēlas palikt mājās un atteikties no jebkādas ārstēšanas ar antibiotikām, ir svarīgi, lai viņa būtu instruēta, kā rūpīgi uzraudzīt vai bērnam nerodas infekcijas pazīmes un simptomi. Lai gan tie var būt ļoti viegli (un bieži sastopami arī veselam bērnam), tad, kad infekcija ir nostiprinājusies, bērni ļoti ātri saslimst. Tāpēc vecākiem bez vilcināšanās ir jāsazinās ar neatliekamo palīdzību, ja bērnam parādās pat vismazākās infekcijas pazīmes.

“Ir svarīgi atzīmēt, ka sieviete, kura atsakās no slimnīcas vadlīnijās noteiktās ārstēšanas, (neatkarīgi no tā, vai šīs vadlīnijas ir balstītas uz pierādījumiem vai nē), viņa var tikt pakļauta spiedienam ievērot šīs vadlīnijas. Sievietei var būt nepieciešams papildu atbalsts un informācija, lai nodrošinātu, ka viņas vēlmes tiek ievērotas. Tādēļ svarīgi, lai viņa būtu pilnībā informēta par visiem iespējamajiem aprūpes veidiem, to riskiem un ieguvumiem. Iesaku izlasīt Sāras Vikhemas darbu “Group B Strep Explained” (2019. ).” https://www.sarawickham.com/gbse/

BGS infekcija nemainīgi ir nopietna slimība, kurai nepieciešama ārstēšana, tiklīdz apstiprināta aktīva infekcija. Tomēr pierādījumi par to vai visām sievietēm rutīnā ir jāveic BGS tests, kā arī vai ārstēšana ar antibiotikām dod vairāk labuma nekā kaitējuma, ir neskaidra. Tāpēc šī problēma nav tik melna un balta kā rakstīts vadlīnijas (vietējās, reģionālās un valsts līmenī). Jaunākās vadlīnijas iesaka, ka ar topošo ģimeni ir jāuzsāk daudzpusīga diskusija, kuras laikā tiek saskaņota aprūpe. Protams, nepieciešams visu apspriesto dokumentēt.

Sanāca garāk nekā plānoju, tādēļ ar savu pieredzi padalīšos citā rakstā.

Kopsavilkums

  • Ar sievietēm ir jāapspriež problēmas, kas saistītas ar BGS kolonizāciju un infekciju. Riska faktori un skaidri jānorāda sekas, kādas varētu būt pozitīvam testam grūtniecības laikā, dzemdībās un pēcdzemdību periodā.
  • Sievietes jābrīdina par riskiem un ieguvumiem, ko rada ārstēšana ar antibiotikām, kā arī par pierādījumu trūkumu, lai atbalstītu visaptverošu segumu. Sievietes jābrīdina par BGS infekcijas nopietnību jaundzimušajiem un par inficēšanās iespējām mazulim.
  • Neatkarīgi no BGS statusa vecmātēm ir jāinformē topoši vecāki par veselības pazīmēm un simptomiem, pie kuriem viņiem ir ātri jāvēršas pēc neatliekamās medicīniskās palīdzības.

Avoti:

  1. http://gbss.org.uk/
  2. National Institute for Health and Clinical Excellence, 2008. Antenatal Care. NICE Clinical Guideline No.62. London: NICE
  3. National Institute for Health and Clinical Excellence, 2012. Antibiotics for early-onset neonatal infection: Antibiotics for the prevention and treatment of early-onset neonatal infection. NICE Clinical Guideline No.149, London, NICE
  4. National Institute of Clinical Excellence, 2017. Surveillance report 2017 – Neonatal infection early onset (2012) NICE guideline CG149 https://www.nice.org.uk/guidance/cg149/resources/surveillance- report-2017-neonatal-infection-early-onset-2012-nice-guideline-cg149-pdf-5642775722437
  5. NHS Choices, 2014. Side effects of antibiotics. (Online) http://www.nhs.uk/Conditions/Antibiotics- penicillins/Pages/Side-effects.aspx
  6. Oddie, S. and Embleton, N.D., 2002. Risk factors for early onset neonatal group B streptococcal sepsis: case-control study. BMJ, Volume 325, p.308
  7. Ohlsson, A.and Shah, V., 2014 Intrapartum antibiotics for known maternal Group B streptococcal colonization. (Cochrane Review). The Cochrane Database of Systematic Reviews 2014, Issue 6. Art. No: CD007467. DOI 10.1002/14651858.CD007467.pub4
  8. RCOG Patient Information Leaflet
  9. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists, 2017. Prevention of early onset group B streptococcal disease, Green top guideline No 36. London, RCOG. (Online) https://obgyn.onlinelibrary.wiley.com/doi/epdf/10.1111/1471-0528.14821
  10. Stade, b., Shah, V. and Ohlsson, A., 2004. Vaginal chlorohexidine during labour to prevent early-onset neonatal group B streptococcal infection. The Cochrane Database of Systematic Reviews, Issue 1, 2004
  11. Wickham, 2019. Group B Strep Explained. Birthmoon Creations: Avebury