Kādēļ nolēmu rakstīt par šo tēmu? Jo tā ir un būs aktuāla, kamēr cilvēkbūtne uzticēs savu atbildību par sevi kādam citam un ļaus kādam citam pieņemt lēmumus par savu veselību un turpmāko dzīvi. Kā arī ārstniecības personām nevajadzētu aizrauties ar sava redzējuma uzspiešanu, neņemot vērā indivīda pieredzi un vēlmes. Kā nekā pastāv ne tikai informēta piekrišana eksistē arī informēts atteikums. Nu tad sāksim! Apskatīsim kā praktiskās zināšanas par informētu piekrišanu un atteikumu var radīt uzticību un samazināt riskus, ja sievietes atsakās no medicīniskās palīdzības.

Autonomijas ētikas princips piešķir sievietēm pamattiesības uz personas integritāti jeb personas drošību. Labdarības un ne ļaunprātības principi uzliek medicīnas personai pienākumu “darīt to, kas ir vislabākais” un “nekaitēt”. Reizēs, kad aprūpes sniedzējs sniedz pilnīgu informāciju par gaidāmo ārstēšanu vai manipulāciju, sieviete ir spējīga pieņemt informētu lēmumu un piekrist. Taču nereti gadās, kad sievietes vēlas atteikties. Šie ir gadījumi, kad aprūpes speciālistam būtu jāizvērtē individuālās sievietes redzējums un vēlmes. Šeit nederēs vārdi “ārsti zina labāk”, “klausi, ko es tev saku”, “es taču esmu profesionālis”, “es no savas pieredzes zinu”, utt. Ja sieviete nejutīsies sadzirdēta, ja sievietei neļaus pašai lemt par savu pieredzi, pieaugs spriedze. Sievietes autonomija tiek apdraudēta, kas var apgrūtināt saziņu, apdraudēt aprūpi un veicināt sliktus rezultātus. Šādās situācijās sarunas par informētu piekrišanu vai atteikumu var būt sarežģītas. Pieņemot sievietes atteikumu, aprūpētāji parasti uzskata, ka viņiem ir ētiska un juridiska atbildība par nelabvēlīgu iznākumu. Tādēļ viņi var draudēt atteikt aprūpi vai piespiest sievieti pieņemt medicīnisko iejaukšanos.

Vispārējā cilvēktiesību deklarācija ikvienam, tostarp grūtniecēm, garantē personas drošību. Tas ietver tiesības atteikties no jebkuras medicīniskās procedūras, kas pārkāpj viņas ķermeņa integritāti, pat ja šāds atteikums palielina viņas vai viņas gaidāmā bērna nāves risku. Šīs tiesības medicīnā un likumdošanā ir nostiprinātas kā pacienta tiesības dot vai atteikt piekrišanu. Veselības aprūpes speciālistu pienākums ir informēt pacientus un respektēt viņu izvēli.
Aprūpes speciālisti cenšas sniegt ieteikumus pamatojoties uz pierādījumiem, objektīvo pieredzi un riska novērtējumu. Tomēr ieguvumi un riski ir subjektīvi. Tie atšķiras atkarībā no pacienta vērtībām un pārliecības. Pacienta viedoklis par pieņemamu risku vai vērtīgu ieguvumu var atšķirties no citu pacientu, aprūpētāju vai vadlīniju autoru viedokļa. Pat pamatojoties uz labākajiem pierādījumiem, aprūpes sniedzēja novērtējums par kaitējuma un ieguvuma attiecību ir neprecīzs un bieži vien ir kļūdains. Tā kā “saprātīgs risks” un “paredzamais ieguvums” ir subjektīvi, tad aprūpētāja viedoklis par to, kas ir pacienta “nolaidība”, ir viedoklis, kas balstīts uz aprūpētāja, nevis pacienta vērtībām. Ne medicīnas speciālistiem, ne valstij nav ētiskas vai juridiskas varas pār sievieti, pieņemot, ka viņi rūpējas par viņas gaidāmo bērnu vairāk nekā sieviete.

Melnbaltā domāšana


Cilvēka domāšanā ir tendence domāt melnbalti jeb dihotomi: melns vai balts, pareizi vai nepareizi, droši vai nedroši. Taču patiesība ir daudz niansētāka. Piemēram, kad dzemdību speciālisti daudz vairāk koncentrējas uz iespējamajiem riskiem, nevis uz esošajām pozitīvajām lietām. Sievietes tiek iebaidītas un pieņemt informētu izsvērtu lēmumu kļūst grūti. Arī man pašai ir šāds stāsts, kurš beidzās ar to, ka es nomainīju aprūpes sniedzēju, lai varētu turpināt dzīvot savu dzīvi tā kā man ir pareizi. Tas bija tik nepatīkami, ka svešs cilvēks absolūti ignorē manas vēlmes un mēģina mani pierunāt uz lēmumu, ar kura sekām man būtu jāturpina dzīvot visu manu atlikušo dzīvi. Šis “speciālists” koncentrējās uz iespējamajiem riskiem un savām bailēm. Par laimi manam stāstam ir laimīgas beigas, jo es pati uzņēmos atbildību par savu veselību un dzīvi, jo risks un ieguvums ir subjektīvs viedoklis.

Vēsturiski informēta piekrišana nozīmēja, ka ārsts informēja pacientu par savu plānu un pacientam tam ir akli jāklausa. Mūsdienu veselības aprūpē informēta piekrišana ietver divvirzienu informācijas apmaiņu. Ārsts informē pacienti par viņas diagnozi, pieejamajām ārstēšanas metodēm un to radītajiem riskiem un ieguvumiem. Savukārt paciente pastāsta ārstam par savām individuālajām vērtībām, apstākļiem un vēlmēm. Pamatojoties uz savu profesionālo viedokli, ārsts pēc tam iesaka, piedāvā vai neiesaka kādu konkrētu ārstēšanu vai rīcību. Parasti sievietes piekrīt. Tomēr reizēm sievietes, pamatojoties uz saviem uzskatiem un vērtībām, atsakās no aprūpētāja ieteikumiem. Ja aprūpētājs uzskata, ka pacients uzņemas “nesaprātīgu” risku, viņam var rasties kārdinājums piespiest sievieti pieņemt viņa ieteikumu.

Tas izpaužas šādi:

1. Aprūpētājs palielina riska aplēses, lai atturētu sievieti no viņas izvēles.
2. Aprūpētājs pārspīlē ārstēšanas priekšrocības vai neizstāsta visus ārstēšanās riskus.
3. Notiek sievietes pazemošana par to, ka viņa apdraud gaidāmo bērnu.
4. Aprūpētājs apgalvo, ka sievietes lēmums padara viņu par “sliktu vecāku” un izsaka draudus ar bērnu aizsardzības dienestu iesaistīšanu.
5. Aprūpētājs draud pārtraukt aprūpi, ja sieviete atteiksies no medicīniskās palīdzības.
6. Slimnīcu politika, kas ierobežo pacientu tiesības atteikties no ārstēšanas, arī ir piespiešana, piemēram, tāda, kas aizliedz sievietei mēģināt dzemdēt pašai pēc ķeizargrieziena vai augļa tūpļa guļas gadījumā.
7. Piespiežot sievieti atstāt slimnīcu.
8. Tiek veiktas manipulācijas, neinformējot par to sievieti, labi zinot, ka šī manipulācija novedīs pie aprūpētāja vēlamā rezultāta.
9. Piespiedu raksturs piemīt arī vadlīnijām, kuras ierobežo sievietes izvēli.

Kāpēc jāuztraucas par piespiedu izvēli, tā taču uzlabo drošību?

Kad sievietes jūtas apdraudētas savā izvēlē, tas var novest pie neapzinātiem lēmumiem. Ja aprūpētājs uzstāj: “Mans ceļš vai lielceļš”, dažas sievietes izvēlēsies lielceļu. Tas var novest pie tā, ka pacientes dzemdē bez uzraudzības mājās vai piespiež vecmātes apmeklēt augsta riska mājdzemdības, kas var izraisīt traģiskas sekas. Izvairīšanās no piespiešanas prasa intelektuālu objektivitāti attiecībā uz pierādījumiem, savu vērtību ietekmes apzināšanos un sieviešu autonomijas pieņemšanu.

Pacientei ir jābūt kompetentai, lai piekristu ārstēšanai un lielākā daļa sieviešu tādas ir. Izņēmumi ir, ja sievietei ir ievērojama intelektuālā invaliditāte, tad psihiatram jānovērtē kompetence. Ja viņa tiek atzīta par nepieskaitāmu, ir jāatrod alternatīvs aizbildnis. Taču vērtības un uzskati, kas atšķiras no aprūpētāju vai sabiedrības uzskatiem, neliecina par nekompetenci.

Ir pagājis tas laiks, kad ārsta viedoklis bija svarīgāks par pacientes viedokli un vēlmēm. Sievietes autonomijai ir lielāks ētiskais svars nekā aprūpētāja labvēlībai. Sievietei ir tiesības uz dabīgu dzemdību norisi bez iejaukšanās un aprūpētājam ir pienākums to respektēt. Dzemdību speciālists nedrīkst mudināt sievieti veikt plānotu ķeizargriezienu, ja viņš uzskata, ka vaginālas dzemdības ar dzemdes rētu nav drošas. Sākoties dzemdībām, viņš nedrīkst nedz piespiest viņu veikt operāciju, nedz viņu pamest, neskatoties uz aplēsto dzemdes plīsuma risku. Dzemdību speciālists nedrīkst mudināt sievieti uzsākt dzemdību indukciju, tikai tāpēc, ka pastāv kāds risks, kurš var arī neīstenoties un visi pārējie rādītāji (sievietes un bērna labsajūta) liecina par to, ka droši var gaidīt līdz sāksies spontānas dzemdības. It sevišķi, ja ārsts neizstāsta visus pašas dzemdību indukcijas (ierosināšanas) riskus.

Konsultējot sievieti, kura nolemj uzņemties atbildību, aprūpes speciālistam vajadzētu:
1. Ja iespējams, palūgt pacientei pakonsultēties ar vēl kādu speciālistu.
2. Dokumentēt informētu atteikumu.
3. Pārliecināt sievieti, ka viņa arī turpmāk saņems pieklājīgu un profesionālu aprūpi.

Informēts atteikums

Ja paciente atsakās no ārsta rekomendācijas, tas saspīlē ārsta un pacienta attiecības. Ārstiem ir klīniskas zināšanas, un viņi var justies aizvainoti, kad tiek apšaubīts viņu spriedums. Viņi rūpējas par pacientu labklājību un bieži izjūt personīgu atbildību par rezultātiem. Gadījumos, kad pacientes vēlas uzņemties atbildību pašas, ārstam turpmāk var būt sarežģīti sniegt pieņemošu pacientes aprūpi. Izpētot vērtības, kas ir sievietes atteikuma pamatā, ārsts var nodrošināt, ka viņa ir informēta, un konstatēt, ka viņas atteikums nav personisks apvainojums pret ārstu. Apzināts atteikums uzliek sievietei ētisku un juridisku atbildību par kaitējumu, kas izriet no šāda lēmuma. Šī apziņa ļauj ārstam emocionāli atdalīties. Atbrīvojoties no kontroles un pārliecinot pacienti, ka arī turpmāk viņa saņems cieņpilnu aprūpi, ārsts mazina spriedzi un stiprina terapeitisko savienību.

Piemēram, sievietei anamnēzē ir divas ķeizargrieziena operācijas un viņas aprūpes speciālists iesaka, arī trešajā reizē doties uz plānveida ķeizargriezienu. Taču sieviete vēlas mēģināt dzemdēt pati. Viņai tiek dota tāda iespēja. Dzemdību laikā tomēr viss neiet tik gludi un dzemdību speciālist rekomendē ķeizargrieziena operāciju. Sieviete šim ārsta ieteikumam viegli piekrīt, jo ārsts, jau ir apliecinājis, ka uzticas sievietes lēmumiem un deva viņai iespēju mēģināt pašai. Sieviete pati nonāk pie secinājuma, ka ķeizargrieziena operācija šoreiz būs labāks risinājums. Viņa nejūtas piespiesta un nesaklausīta. Apzināta atteikuma pieņemšana, kad likmes ir zemas, vairo uzticību un piešķir ārstam uzticamību gadījumos, kad likmes ir augstas. Viens no spēcīgākajiem veidiem, kā aprūpētājs var stiprināt terapeitisko savienību, ir pateikt pacientei, ka viņa pienākums ir nodrošināt, ka viņa ir informēta, respektēt viņas lēmumus un rūpēties par sievieti bez aizspriedumiem, pat ja viņa atsakās no viņa ieteikumiem.

Nobeigumā vien piekritīšu viedoklim, ka vadlīnijām jābūt sastādītām pacientu centriskā veidā, kurā tiek novērtēts risks un iekļauta sieviešu izvēle.

Daži iedvesmas avoti:

  • Ecker J, Minkoff H. Home birth: What are physicians’ ethical obligations when patient choices may carry increased risk? Obstet Gynecol. 2011; 117: 1179- 1182
  • Diaz-Tello F. Invisible wounds: Obstetric violence in the United States. Reprod Health Matters. 2016; 24: 56- 64
  • Chervenak FA, McCullough LB, Arabin B. Obstetric ethics: An essential dimension of planned home birth. Obstet Gynecol. 2011; 117: 1183- 1187
  • American College of Obstetricians and Gynecologists. Refusal of medically recommended treatment during pregnancy. Committee Opinion No. 664. Obstet Gynecol. 2016; 127: e175- e182
  • Informed consent. ACOG
  • Dr Sara Wickham darbi